Еженедельный дайджест
А теперь Арктур(ус)! Новый генетический вариант коронавируса, вариации на тему рекомбинанта XBB за номером 1.16 в марте-апреле захватил Индию, перекинулся в США, далее везде. По нему пока препринты (https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2023.04.06.535883v3), понятное дело. Но вроде ничего сверхъестественного пока не наблюдается. Ну да, заражает эффективнее - в 1,27 раза по сравнению с первым вариантом XBB. Сообщения о неких новых симптомах вроде конъюнктивита скорее всего действительности не соответствуют. В Индии одновременно полыхает аденовирусная инфекция, вот для нее как раз конъюнктивит характерен. А на лету различить нынешний ковид с аденовирусной инфекцией - задача нетривиальная. Так что скорее всего путают. Ужасающих всплесков госпитализаций и смертей вроде тоже не наблюдается. Но Индия, скажем, уже задумалась, а не рано ли она прекратила выпуск вакцин. И вроде как собирается перезапустить «Ковишилд», свой вариант астразенековской вакцины.
Не прекращаются попытки установить причину ковидного и постковидного «мозгового тумана». Группа учёных из Германии в своём препринте (https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2023.04.04.535604v1.full.pdf) полагает, что всё дело в S-белке. С помощью флуоресцентных меток они отследили путь S-белка (точнее, S1-белка, а ещё точнее, одного из его доменов) у мышей. Во-первых, подтвердились данные о том, что вирусные белки распространяются по всему организму, потому что нашли его практически везде. А вот дальше самое интересное. Его обнаружили в префронтальной коре и даже в каналах, которые соединяют кости черепа с мозговыми оболочками. И вот там он и затаивался, причём в товарных количествах. Потом находку попытались воспроизвести на людях и, что характерно, получилось. В этих самых каналах у людей, погибших от ковида, S1-белок также визуализировался, но в мозгу при этом РНК вируса не было. Похоже, что S1-белок является триггером воспалительных изменений в том числе и в головном мозгу, хотя вирус целиком туда может не проникать и не размножаться в нейронах. А вот длительное его депонирование в тех же самых каналах вполне могло бы объяснить, почему «туман» сохраняется и при постковиде.
А еще, похоже, SARS-CoV-2 активно присматривается к новым или дополнительным рецепторам для проникновения в клетку. Как минимум авторы публикации (https://febs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1873-3468.14613) в журнале FEBS Letters уверены, что речь может идти о CD300e (рецептор TYROBP), ключевом регуляторе и активаторе передачи сигналов провоспалительного цитокина под названием интерлейкин-2. Что интересно, среди возможных мишеней назван и циркадный регулятор CLOCK. Авторы обнаружили сильную корреляцию между возрастом человека и способностью вируса использовать этот самый дополнительный путь с более тяжёлыми клиническими последствиями для заболевшего.
Нирматрелвир при ковиде лучше, чем отсутствие лечения. Таковы результаты оценки (https://www.bmj.com/content/381/bmj-2022-073312) различных исходов у более чем 256 тысяч американских ветеранов (по данным отвечающих за них министерства), появившиеся в BMJ. Все участники имели как минимум один фактор риска тяжелого течения, их привлекали к исследованию в январе-ноябре 2022 года, 31,5 тысячи из них получали нирматрелвил в течение пяти дней после получения положительного теста, остальных лечили сампройдётом. Участников оценивали отдельно по разным статусам вакцинации, а также по повторности заболевания. Учитывались госпитализации и летальные исходы. Если коротко - то лучше лечить нирматрелвиром при любом раскладе, риск госпитализации и летального исхода при этом снижается во всех возможных группах. При этом лучше было иметь в себе 1-3 дозы вакцины, чем быть не вакцинированным.
При повторном ковиде постковидный синдром встречается реже. Как минимум, по данным такого ненадежного источника как опрос. Управление национальной статистики Великобритании проанализировало (https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/prevalenceofongoingsymptomsfollowingcoronaviruscovid19infectionintheuk/30march2023) самоотчёты людей о своих симптомах. Около 4% ответивших взрослых заявили, что у них появились симптомы ПКС через 4 недели после первого заражения. Но только 2,4% из тех, у кого не было ПКС после первого заражения, сообщили о нём после второго пришествия инфекции.
Израильтяне показали, что омикрон - не (просто)грипп, причём примерно в 2,5 раза. Это пока что только доклад на Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ECCMID 2023 (https://www.eccmid.org/)), но цифры интересные. У взрослых (18+), госпитализированных с гриппом, вероятность летального исхода в течение 30 дней была на 55% ниже, чем у тех, кто был госпитализирован с омикроном в течение гриппозного сезона 2021/2022. В рамках данного наблюдения 63 пациента умерли в течение 30 дней: 19 (9%) госпитализированых с гриппом и 44 (26%) госпитализированых с омикроном. Примерно к таким же данным пришли (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2803749) американские медики, наблюдая за уже упоминавшимися ветеранами в следующий гриппозный сезон, 2022/2023. Только у них разница получилась в 5 раз в пользу омикрона.
Несмотря на то, что весь цивилизованный мир уже всё прекрасно знает (нет), Китай продолжает утверждать (https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/no-good-evidence-yet-proving-covid-came-animals-says-former-head-china-cdc-2023-04-14/), что так и не удалось установить, с какого животного всё началось в Ухане. Предлагаю договориться, что с двуногого, и на этом прекратить маяться тем, чем маются сейчас ООН, ВОЗ и прочие аббревиатуры. И заняться уже делом.
В Экваториальной Гвинее между тем (https://www.reuters.com/world/africa/equatorial-guinea-confirms-six-more-marburg-cases-who-2023-04-15/) +6 подтверждённых случаев Марбурга, итого пока 15. Гана первой одобрила (https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/ghana-first-approve-oxfords-malaria-vaccine-2023-04-12/) для применения оксфордскую вакцину против малярии. В Китае зафиксирована (https://www.reuters.com/world/china/china-records-worlds-first-human-death-h3n8-bird-flu-who-2023-04-12/) первая смерть человека от птичьего гриппа H3N8.
Пациентов с сахарным диабетом 2 типа лучше лечить современными препаратами. Смахивает на 2х2=4, но в медицине в принципе принято всё подтверждать многократно, и имеющуюся инфу актуализировать под появляющиеся лекарства. Вот именно это и было сделано в рамках систематического обзора и сетевого метаанализа РКИ, посвящённого сахароснижающим препаратам при СД2 и опубликованного (https://www.bmj.com/content/381/bmj-2022-074068) в BMJ. Из нового добавлены нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов (финеренон) и агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида-1 (тирзепатид). Оба два в РФ пока отсутствуют, перспективы появления пока туманны. В анализ включили 816 РКИ с более чем 417 тыс участников, оценивались 13 классов препаратов. В итоге высокая достоверность есть по снижению смертности от всех причин для ингибиторов SGLT-2 (глифлозины, отношение шансов 0,88) и агонистов рецептора GLP-1 (глутиды, ОШ 0,88). Также есть данные умеренной достоверности по эффективности финеренона (ОШ 0,89). Всё, по другим препаратам глухо. Метаанализ также подтвердил преимущества ингибиторов SGLT-2 и агонистов рецептора GLP-1 в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности и терминальной стадии заболевания почек. В общем, от препаратов сульфонилмочевины медицина ушла довольно далеко. Что не может не радовать.
И еще про СД2. Использование НПВС может увеличить риск первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Не то, чтобы прям внезапно, конечно, кардиотоксические эффекты НПВС - штука описанная и изученная, особенно при длительном приёме, конечно же, не в качестве средства от головной боли или при лихорадке. Речь о как минимум месячном курсе, в основном при заболеваниях суставов у очень пожилых пациентов. Данные представлены (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109723004217) датскими исследователями. Всего в анализ попали 23308 человек с СД2, но без сердечной недостаточности в анамнезе, у которых была первая госпитализация по поводу этого состояния. Средний возраст - 76 лет, почти 2/3 - мужчины. Контролем были они же, точнее, их же данные из национального регистра за 28 и 56 дней до госпитализации. Любые НПВС (селективные или неселективные) почти в 1,5 раза в целом увеличивали риск попадания в стационар с диагнозом сердечная недостаточность. Для возраста 80+ отношение шансов было ещё выше - 1,78. Для предшествующих пользователей НПВС - 2,71. Определить, является ли эффект дозозависимым, не удалось. Плюс, СД2 сам по себе - фактор риска сердечной недостаточности. Ну и чем заменять НПВС, к слову, не очень понятно, зачастую приходится идти на риск, потому что боль, особенно в период обострения тех же суставных заболеваний - не есть хорошо.
Очередное подтверждение индивидуального ответа на «таблетки от давления». В JAMA опубликована (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2803518) интересная работа шведских медиков, РКИ с 4 различными препаратами против повышенного давления. Каждому участнику было назначено лечение в случайном порядке 4 различными классами гипотензивных препаратов (лизиноприл ингибитор АПФа, кандесартан блокатор ангиотензиновых рецепторов, гидрохлоротиазид тиазидовое мочегонное и амлодипин блокатор кальциевых каналов), с повторными курсами лечения другим препаратом. Если подбирать индивидуально, ориентируясь на персональные показатели изменения АД, его можно снижать дополнительно на 4,4 мм рт.ст. по сравнению с фиксированным выбором. Строго говоря, ещё раз подтвердили, что препараты нужно подбирать, дозы титровать и всё такое прочее.
Женщинам-медикам нужна дополнительная защита груди от ИИ. Не от искусственного интеллекта (пока что), а от ионизирующего излучения, понятное дело. Стандартный фартук защищает хорошо, но недостаточно, оставляя открытой подмышечную область и верхний наружный квадрант молочной железы, где чаще всего опухоли и локализуются. Предлагается (https://www.bmj.com/content/381/bmj-2023-075406) апгрейд фартука (бронелифчиком) рукавами и подмышечными щитками, что на 99% снижает интраоперационное облучение того самого квадранта.
В российском законодательстве закреплены (http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202304140049?index=0) понятия «первая помощь», «самопомощь» и «взаимопомощь». Автоматические дефибрилляторы пока что сюда не попали. Как и «неограниченный круг лиц». Пока что эта обязанность возлагается на правоохранителей, спасателей, пожарных и военных. Но не возбраняется оказывать первую помощь самому себе, а также принимать её от окружающих. «Доброго самаритянства» пока что тоже не предусмотрено, так что приближаться к пострадавшему с целью причинения ему первой помощи различной степени тяжести лучше всё-таки человеку подготовленному и опытному.
Между тем, из российского законодательства пытаются убирать термин «медицинская услуга», возвращая понятие «медицинская помощь». Минздрав частично против в том смысле, что хочет оставить понятие услуги для статистики, тарификации и финансово-экономических расчётов.
Штрафы за продажу лекарств, подлежащих предметно-количественному учёту, без рецепта вырастут. Первостольник в аптеке может (https://sozd.duma.gov.ru/bill/278685-8) потерять от 10 до 20 тысяч за каждый эпизод (раньше - 3 тысячи), при отказе платить - лишение права заниматься фармдеятельностью на срок до 12 месяцев. Юрлицам придётся раскошелиться на 150-200 тысяч (раньше - 20-30 тысяч).
Novo Nordisk прекратит поставки семаглутида в таблетках (Ребелсас) и в шприц-ручках (Оземпик), соответственно, с 2024 года и с декабря 2023 года. Росздравнадзор предлагает (https://tass.ru/obschestvo/17513693) пользоваться эксенатидом, дулаглутидом и лираглутидом, которые пока что в наличии (но это не точно).
Нидерланды намерены (https://www.reuters.com/world/europe/dutch-widen-right-to-die-include-terminally-ill-children-2023-04-14/) расширить показания для эвтаназии, включив туда неизлечимо больных детей в возрасте 1-12 лет. По подсчётам правительства, в ассистированном уходе из жизни будут нуждаться 5-10 детей в год. Эвтаназия в стране официально разрешена в 2002 году, но не для всех, а её применение к детям любого возраста пока что разрешено только в Бельгии с 2014 года.